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【政策解读】《安庆市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》

发布日期:2019-12-23  浏览次数:212

    近日,市医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局正式印发了《安庆市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》(宜医保发〔2019〕8号),现将相关内容解读如下:

一、出台背景

      高血压、糖尿病(以下简称“两病”)是最常见的慢性病,据测算,城乡居民医保参保人中约有3亿多“两病”患者。为进一步减轻城乡居民“两病”患者门诊用药负担,今年《政府工作报告》提出“将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销”,第64次国务院常务会议专门研究部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。

      2019年9月份,国家医保局、财政厅、卫生健康委、药监局出台《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号),提出按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求,以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点,坚持“既尽力而为、又量力而行”原则,探索完善门诊慢性病用药保障机制,增强基本医保门诊保障能力,减轻患者门诊用药费用负担,不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

      在深入领会学习党中央、国务院相关文件精神的基础上,根据省医保局、财政厅、卫生健康委、市场监管局四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》(皖医保发〔2019〕33号)要求,结合我市实际,研究制定了《安庆市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》,从2019年11月1日起暂行一年。

二、主要内容

1.保障对象

       (1)该实施细则适用于我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)参保人员。由于城乡居民医保与职工医保相比,保障能力尤其是门诊保障能力相对薄弱,因此“两病”文件主要针对参加城乡居民医保的“两病”患者,职工医保仍然执行现有政策。

      (2)符合下列条件的患者,享受实施细则确定的保障待遇:1.经二级以上医疗机构诊断,明确患有“两病”确需采取药物治疗;2.未达到城乡居民医保慢性病鉴定标准。

      特别说明:达到城乡居民医保慢性病鉴定标准的患者,按我市相关政策享受慢性病门诊保障待遇,继续执行现有的慢性病门诊保障政策,不再重复享受本实施细则规定的门诊待遇。

2.组织实施

      市医保局负责全市城乡居民“两病”门诊用药保障组织工作,各医疗保险经办机构负责具体实施工作。

      财政部门积极参与“两病”用药保障有关工作,按规定保障所需工作经费。

     卫生健康部门做好“两病”患者的健康管理,加强“两病”患者健康教育,提高群众防治疾病健康意识,加强医疗服务行为监管,根据国家有关要求,进一步健全完善“两病”用药指南和规范,规范诊疗行为,确保集中带量采购药品合理使用。

      市场管理部门负责做好“两病”用药生产、经营、使用等环节的质量监管。

3.申请流程

      高血压、糖尿病门诊用药保障待遇申请和专家鉴定按照我市现有城乡居民医保慢性病申报流程办理。

4.待遇标准

      通过高血压、糖尿病专家鉴定的参保人员,按照以下标准享受待遇:

      (一)起付线:“两病”门诊报销不设起付线。

      (二)报销比例:参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金支付,支付比例为50%。

      (三)封顶线:一个结算年度高血压和糖尿病年度医保基金最高支付限额均为150元,超过7月份申请的,当年最高支付限额按75元执行。

5.药品供应

      对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物,按最新版国家和安徽省基本医疗保险药品目录所列品种,优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品。具体用药范围由市医疗保障局征求医疗专家后确认公布。确保药品质量和供应,健全和完善配送企业考核机制,确保偏远地区“两病”患者用药。

6.定点管理

      (1)“两病”门诊实行定点管理,“两病”参保人员一个年度内可以选择一家承担“两病”定点服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和一体化村卫生室作为本人门诊定点服务机构;定点医疗机构应将“两病”参保人员纳入签约服务管理,提供药物治疗服务。

      (2)承担“两病”服务的基层医疗机构实行协议管理,由医疗保险经办机构和医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

7.跟踪服务

    各协议基层医疗机构要加强对医务人员医疗保险政策、规定的宣传教育工作,合理用药、规范收费,提高医疗服务质量,增强费用节约意识;要开通方便门诊,保障参保人员日常用药需求;要加强签约服务管理,做好“两病”参保人员跟踪服务,切实提高疾病知晓率、治疗率和控制率。

8.用药管理

      “两病”门诊用药可实行长期处方管理,对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者,凭有效证件到定点医疗机构就诊的,结合患者需求,实施用药长期处方管理,一次可开具12周以内相关药品,切实减轻患者频繁就医取药的负担,不得重复开药。

9.费用结算

      “两病”门诊用药实行即时结算管理,患者个人只需支付个人承担的药品费用。

10.基金监管

      各协议医疗机构要加强“两病”患者购药行为管控,严防欺诈骗保行为的发生。涉及违规行为的,将按相关规定进行处理,涉及违法及欺诈骗保行为的,移送司法机关处理。

资料来源:安庆市医疗保障局



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